Det giver indsigt i patientens funktionsniveau og helbredsstatus og i sidste ende bedre mulighed for at tilbyde den optimale behandling til den enkelte patient.

De næste 10-15 år forventer man en stigning i årlige kræfttilfælde på 29 % (1,2). Kombineret med en voksende ældrepopulation og sparsom viden om behandling af ældre kræftpatienter, stiller det sundhedsvæsenet over for en udfordring. Vi mangler viden om, hvilke særlige problemstillinger de ældre patienter har ud over behandlingsdelen, og hvordan vi bedst hjælper dem med at klare et ofte krævende behandlingsforløb (3,4).

Den eksisterende forskning omkring effekten af nuværende kræftbehandlinger er primært målt på yngre personer, og kun en lille del af forskningspatienterne er over 65 år. Det skyldes, at de ældre patienter ofte bliver ekskluderet pga. udelukkelseskriterier som alder og komorbiditet. Det medfører en underrepræsentation af den ældre patientgruppe i de store internationale studier, som sundhedspersonalet oftest læner sig op ad, når de skal planlægge behandlingsforløbet (5).

Behov for individuel vurdering af ældre patienter

Den ældre befolkning er en heterogen gruppe, og flere studier viser, at der er stor forskel på, hvordan mennesker ældes, og hvornår i livet de rammes af sygdom og/eller dør. Det er således ikke på forhånd muligt at vurdere en patient blot ud fra deres alder. Andre parametre må overvejes, og patienterne selv skal inddrages (6).

Ved at optimere behandlingstilbuddet kan flere raske ældre patienter få gavn af behandlingen og behøver ikke blot blive tilbudt en behandling med lavere potens eller lavere dosis. Samtidig kan det være med til at sikre, at de svage ældre patienter ikke startes op i en behandling, de ikke kan tåle.

PRO som screeningsredskab til ældre patienter med kræft

På Onkologisk Afdeling, Hospitalsenheden Vest er de bekendt med denne problemstilling. Når patienterne henvises, kommer de i et kræftpakkeforløb, hvor de skal ses af en læge og have tilrettelagt et behandlingsforløb inden for et ofte kort tidsrum.

På afdelingen manglede man et redskab til at foretage en bredere vurdering af de ældre kræftpatienter, inden de blev tilbudt behandling, fortæller ledende overlæge Hanne Linnet.

- Tidligere evaluerede vi patientens performancestatus under samtalen[….]og mange af de ældre patienter har nogle udfordringer, som måske bliver overset ved konsultationerne.

Derfor havde vi diskuteret, hvordan vi kunne hjælpe hinanden med at screene vores patienter over 65. Vi har en stor gruppe af ældre patienter, hvor vi skal være forsigtige og meget omhyggelige med vores vurdering, så vi ikke vælter dem omkuld med vores behandling.

Det var på denne baggrund, at afdelingen i foråret 2020 udviklede en ny løsning til screening af ældre kræftpatienter i samarbejde med 'AmbuFlex, Center for Patientrapporterede Oplysninger'. I denne løsning udgør PRO-data (Patient Reported Outcome Data) en central del og anvendes i vurderingen af patienten samt i den efterfølgende planlægning af behandlingen.

PRO-data er rapporteret direkte af patienten og er oplysninger om patientens helbredstilstand herunder fysiske og mentale helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau (7). PRO-data er således et systematisk redskab til, ved hjælp af et spørgeskema, at indsamle oplysninger fra patienten og ikke en fagpersons fortolkning af patienters udsagn, som det eksempelvis ses i journalfortolkede oplysninger som en anamnese. PRO-data indsamles ved hjælp af spørgeskemaer.

På Onkologisk afdeling er PRO-data i dag blevet et vigtigt værktøj, når lægerne skal tilrettelægge de ældre kræftpatienters behandling.

- Det er en meget sårbar patientgruppe, der ofte har flere konkurrerende lidelser eller er forbehandlet for en anden cancersygdom. Men der findes også ældre patienter i fysisk god form, og de skal på den anden side heller ikke afholdes fra behandling.

PRO-data er et godt redskab i vores fælles vurdering af patienterne, og det hjælper os med at 'spotte' de patienter, der er sårbare og har stor risiko for alvorlige bivirkninger og øget dødelighed," siger Hanne Linnet.

Patientens PRO-forløb

PRO-løsningen til screening af ældre kræftpatienter er startet op i to specialer, og patientgruppen udgøres af hhv. ældre over 65 år med colonkræft og ældre over 60 år med lungekræft. Patienterne oprettes i AmbuFlex-systemet ved henvisning til afdelingen og får derefter automatisk tilsendt spørgeskemaet inden deres samtale med lægen.

To dage inden deres aftale på afdelingen modtager patienterne en påmindelses-SMS, hvor de bliver mindet om at besvare spørgeskemaet på hjemmesiden www.Gerionko.dk.

Patienterne udfylder spørgeskemaet i hjemmet inden samtalen og forholder sig dermed på forhånd til de emner og spørgsmål, samtalen skal tage udgangspunkt i. Samtalen kan således fokusere på områder, der har betydning for den enkelte patient, eller på de områder hvor klinikeren har behov for særlig fokus for at kunne foretage en kvalificeret vurdering og beslutning omkring patienten.

Under normale omstændigheder har patienter uden e-Boks mulighed for at besvare spørgeskemaet på en tablet, når de ankommer til afdelingen. Grundet Covid-19 og de hygiejniske forholdsregler, der er forbundet med dette, er det pt. ikke muligt.

Om spørgeskemaet

Spørgeskemaet er baseret på to validerede skalaer G8 (Geriatric 8) og VES13 (Vulnerable Elders Survey). Begge skalaer retter sig mod og er testet på ældre patienter med kræft (8,9). VES-13 er udviklet med det formål at forudsige ældre patienters risiko for død og fysisk forringelse. Det er et screeningsredskab med 13 spørgsmål med en indregnet score, som går fra 0-10, hvor den maksimale samlede værdi er den dårligste klassificering. Patientens BMI indgår som en del af den samlede score, og jo dårligere ernæringsmæssig tilstand patienterne er i, jo dårligere score opnår de (8).

G8-spørgeskemaet blev udviklet til at adskille de raske ældre patienter, som kan tåle behandling med det samme fra de patienter, der har brug for yderligere optimering af deres generelle helbred, inden behandlingstilbuddet kan fastlægges. G8 består af 8 spørgsmål, og der udregnes en samlet score, som går fra 0-17, hvor den laveste værdi har den dårligste prognose (10).

I begge skalaer spørges der ind til patienternes fysiske formåen, psykiske tilstand samt deres subjektive vurdering af egen livskvalitet, dog har G8 ekstra fokus på ernæringstilstanden hos de ældre patienter (8,9,10). Ud over VES-13 og G8, spørges der til medicinindtag og behov for hjemmehjælp/hjemmesygepleje, og spørgeskemaet indeholder ligeledes et kommentarfelt.

Farvekoder indikerer, om patienten kan tilbydes behandling

Når patienten har besvaret spørgeskemaet, kan klinikerne se besvarelserne i den elektroniske patientjournal. Her præsenteres svarene i en samlet oversigt, som vist i figur 1.

Den samlede score for hver skala - G8 og VES-13, vises som en overordnet farvekode, der indikerer, om der er grund til ekstra opmærksomhed. De øvrige spørgsmål har hver en individuel farvekode.

Ved hjælp af farvekoderne kan klinikerne hurtigt danne sig et overblik over den enkelte patients besvarelse og blive opmærksom på problemområder.

• En grøn farvekode indikerer, at patienten kan tilbydes behandling.
• En gul farvekode indikerer, at patienten skal tilbydes en særlig indsats for at blive klar til behandling.
• En rød farvekode indikerer, at patienten ikke kan tilbydes behandling.

Der skal ikke reageres på farverne alene, men de tages med i den samlede vurdering af patientens tilstand sammen med den objektive undersøgelse og journaldata.

Når lægerne vurderer patienterne, bliver de inddelt i tre grupper:

• Gruppe 1: Raske ældre der kan tilbydes behandling på lige fod med de yngre (grøn).
• Gruppe 2: Ældre patienter der har behov for optimering fx ift. medicin, vægtøgning mm. inden behandlingen fastlægges (gul).
• Gruppe 3: Ældre patienter der kan tilbydes en behandling med en lavere dosis eller henvises til palliativ behandling (rød).

PRO-løsningen til screening af ældre med kræft har været i drift på Onkologisk Afdeling i Herning siden August 2020. Der har været 143 tilmeldte patienter, heraf har 101 patienter besvaret spørgeskemaet og efterfølgende gennemgået det med lægen til deres første konsultation. Patientforløbet for nyhenviste kræftpatienter på afdelingen er skitseret i figur 2.

PRO-data giver støtte til videokonsultationer og et fælles afsæt for samtalen

PRO-løsningen til screening af ældre kræftpatienter mangler endnu at blive evalueret, og patienterne skal i højere grad involveres i udvikling og revidering af spørgeskemaet fremadrettet. Men på Onkologisk Afdeling viser de foreløbige erfaringer, at spørgeskemaet giver patienterne en bedre forståelse af eget helbred og er et godt supplement til videokonsultationer, der blev en del af hverdagen på afdelingen under covid-19.

- I en videokonsultation kan jeg ikke bruge de metoder, jeg normalt vil bruge for at vurdere en patient. Tidligere ville jeg hente patienterne i venteværelset og gå og snakke med dem ned ad gangen. Så vidste jeg nogenlunde, hvor vi var, når vi ramte stuen. Når jeg nu skal beslutte, om jeg til den 80-årige patient vil tilbyde kemoterapi, immunterapi, stråle-behandling eller slet ingenting, er spørgeskemaet et meget vigtigt parameter for mig, fordi patientens svar forudsiger noget om, hvor kompliceret det kan blive, hvis vi sætter en behandling i gang," siger Hanne Linnet.

Flere af patienterne, der har deltaget i videokonsultationer, har efterfølgende fået deres medicin tilsendt, så de helt kunne undgå at møde ind på hospitalet. Det havde ikke kunnet lade sig gøre uden denne løsning, fortæller den ledende overlæge og uddyber, at spørgeskemaet også kan være med til at lempe det pres, der kan være fra patienter og pårørende for at starte en behandling.

- Spørgeskemasvarene giver en bredere forståelse for alle parter. Med denne her løsning kan jeg helt lavpraktisk dreje skærmen og vise dem oversigten på skærmen. Så kan de tydeligt se, hvis de 'bonger ud på rød'. Det bliver mere konkret for patienten, og deres stemme kommer til syne (…). Det har været en stor hjælp at kunne henvise til det, patienten har forberedt sig på og udfyldt forinden. På den måde bliver det vores fælles afsæt og baggrund.

Stigning i anvendelsen af PRO-data

I de senere år har vi set en stigning i anvendelsen af PRO-data i klinisk praksis til patienter med kronisk eller malign sygdom. I Danmark ser vi især en stigende udbredelse af PRO i klinisk praksis på hospitalerne.

PRO kan anvendes på flere forskellige måder fx til monitorering af behandlingseffekt eller symptomer over tid, til screening af symptomforværring eller behov for klinisk kontakt. Derudover kan PRO bidrage til patientcentreret kommunikation, hvor samtalen mellem kliniker og patient tager udgangspunkt i patientens selvrapporterede oplysninger.

Flere studier har dokumenteret positive effekter ved brug af PRO i klinisk praksis, herunder forbedret kommunikation mellem patient og kliniker, forbedret identifikation af problemområder og en positiv effekt på patientens self-efficacy, livskvalitet og overlevelse (11-14).

Fremtiden for PRO i onkologien

At inddrage patienterne i egen behandling er ikke noget nyt, og på Onkologisk Afdeling i Herning anvender man også PRO i mange andre sammenhænge bl.a. i en stuegangsløsning. Her besvarer patienterne et spørgeskema under deres indlæggelse, og patienten og lægen får således tid til at forberede sig på de problemstillinger, der skal vurderes og tales om under stuegangen.

Lige nu er der momentum for PRO i onkologien, og Covid-19 har sat skub i udviklingen af nye løsninger til afdelinger, der er pressede som følge af dette. Som eksempel har Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital udviklet en løsning til patienter i opfølgning efter testikelkræft. Her får patienterne under Covid-19, ved at besvare et spørgeskema, mulighed for at få telefonisk opfølgning i stedet for fysisk fremmøde.

På Onkologisk Afdeling i Herning er næste skridt at udbrede løsningen til ældre patienter med kræft til de andre teams. De næste, som får lov at anvende spørgeskemaet, er de ældre patienter med brystkræft.

Da PRO-løsningen er udviklet som en generisk løsning til ældre kræftpatienter, har den også potentiale til at blive udbredt og anvendt på onkologiske afdelinger i hele Danmark. Så snart den er evalueret, håber vi, at andre afdelinger vil være interesseret i at anvende den til deres patienter.

Artiklen er tidligere publiceret i 'Fokus på Kræft og Sygepleje', maj 2021.

Klik her, og læs mere om PRO-løsningen til screening af ældre kræftpatienter.

Litteraturliste

1. Kræftens bekæmpelse: https://www.cancer.dk/hjaelp-viden/fakta-om-kraeft/kraeft-i-tal/nye-kraefttilfaelde-de-naeste-20-ar/
2. Danmarks statistik: https://www.dst.dk/da/Statistik/nyt/NytHtml?cid=26827.
3. Siren A; Casier F; Helgaard Seestedt M. (2018): Danske ældre i 1977 og 2017 Ældre voksnes familierelationer, helbred og tilknytning til arbejdsmarkedet i 1977 og 2017. Det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd. Anu Siren, Freya Casier & Marie Helgaard Seestedt https://www.vive.dk/media/pure/8302/2001886
4. Kræftens Bekæmpelse (2020): Vi ved for lidt om de ældre kræftpatienter. https://www.cancer.dk/nyheder/vi-ved-for-lidt-om-de-aeldre-kraeftpatienter/
5. Scher KS, Hurria A. Under-representation of older adults in cancer registration trials: known problem, little progress. J Clin Oncol 2012;30(17):2036–8 Epub 2012 Apr 30 https://doi.org/10.1200/jco.2012.41.6727.
6. Borowiak E, Kostka T. Comparative characteristics of the home care nursing services used by community-dwelling older people from urban and rural environments. J Adv Nurs 2013;69(6):1259–68. [2] Morley JE. Frailty: a time for action. Eur Geriatr Med 2013;4(4):215–6.
7. Munch-Petersen M, Storm F et al. Program PRO; anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen – anbefalinger og vidensgrundlag. Vibis, 2016
8. Ł. Kroc, K. Socha, B.K. Sołtysik, A. Cies´lak-Skubel, E. Piechocka-Wochniak, R. Błaszczak, T. Kostka: Validation of the Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) in hospitalized older patients. European Geriatric Medicine 7 (2016) 449–453
9. Soubeyran P; Bellera C; Goyard J et al.: Screening for Vulnerability in Older Cancer Patients: The ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLOS ONE, DOI:10.1371/journal.pone.0115060
10. Marije E. Hamaker; M. Mitrovic; R. Stauder: The G8 screening tool detects relevant geriatric impairments and predicts survivsl in elderly patients with a haematological malignancy. Ann Hematol (2014) 93:1031-1040, DOI 10.1007/s00277-013-2001-0.
11. Calvert M, Kyte D, Price G, Valderas JM, Hjollund NH. Maximising the impact of patient reported outcome assessment for patients and society. BMJ 2019 Jan 24;364:k5267.
12. Kotronoulas G, Kearney N, Maguire R, Harrow A, Di Domenico D, Croy S, et al. What is the value of the routine use of patient-reported outcome measures toward improvement of patient outcomes, processes of care, and health service outcomes in cancer care? A systematic review of controlled trials. J Clin Oncol 2014 May 10;32(14):1480-1501.
13. Basch E, Deal AM, Kris MG, Scher HI, Hudis CA, Sabbatini P, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016 Feb 20;34(6):557-565.
14. Absolom K, Warrington L, Hudson E, et al. Phase III Randomized Controlled Trial of eRAPID: eHealth Intervention During Chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 2021 Jan 8. DOI https://doi.org/10.1200/JCO.20.02015

Når jeg nu skal beslutte, om jeg til den 80-årige patient vil tilbyde kemoterapi, immunterapi, stråle-behandling eller slet ingenting, er spørgeskemaet et meget vigtigt parameter for mig, fordi patientens svar forudsiger noget om, hvor kompliceret det kan blive, hvis vi sætter en behandling i gang," siger Hanne Linnet.